Bark - Leczenie
Zespół bolesnego barku - Leczenie
To trudny proces, ale umiejętnie prowadzony przynosi dobre efekty. Na początku choroby stosuje się doustne i miejscowe leki przeciwzapalne. Gdy ból i proces zapalny nasilają się mamy do czynienia ze stanem ostrym, wtedy ograniczamy obciążanie stawu i poruszania nim przy pomocy temblaka. Na tym etapie można wstrzyknąć do barku lub okolicy podbarkowej leki o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, czyli robi się tzw. blokady. Zasadą jest, by lek dotarł możliwie szybko do stawu. W zależności od potrzeb podczas blokady podaje się w ograniczonym zakresie steroidy hamujące proces zapalny. W trzecim etapie oprócz leków stosuje się rehabilitację usprawniającą ruchomość barku. Jeżeli takie leczenie nie przynosi rezultatu lub gdy w grę wchodzą uwarunkowania anatomiczne czy uszkodzenia nie mające szans na samoistne ograniczenie, należy rozważyć zabieg chirurgiczny. Znakomitą większość schorzeń braku leczymy artroskopowa.
W zespole bolesnego barku można stosować maści lub żele o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i rozgrzewającym. Ze względu na to, że bark jest stawem opierającym się na doskonałym balansie mięśniowym, nieocenione znaczenie mają rehabilitacja i oczywiście zabiegi fizykoterapeutyczne:
- jonoforeza– wprowadzenie do tkanek przez skórę za pomocą pola elektrycznego leków w miejsce objęte stanem chorobowym; zaleca się serię 10-15 zabiegów;
- elektroterapiaprzeciwbólowa i przeciwzapalna – używa się prądów interferencyjnych lub diadynamicznych; można ją stosować równocześnie z jonoforezą;
- ultradźwięki – działają przeciwzapalne, zmniejszają napięcie mięśni, rozszerzają naczynia krwionośne i przyspieszają wchłanianie tkankowe; zaleca się serię 10 zabiegów;
- laser – przyspiesza procesy odżywiania, regeneracji komórek i pobudza miejscowe krążenie krwi;
- krioterapia– oziębienie działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie, sprawdza się razem z gimnastyką umożliwiającą uruchomienie stawu;
- masaż– uruchamia różne warstwy tkankowe, ścięgna, zmniejsza miejscowe przekrwienie, zwiększa metabolizm, uruchamia stawu;
Po przygotowaniu fizykoterapeutycznym najważniejszą rzeczą jest kinezyterapia – oddziaływanie ruchem, by odbudować zakres ruchomości stawu, równowagę mięśniową, siłę i funkcję kończyny górnej, a także zabezpieczyć bark przed przyszłym przeciążeniem i urazami.
Profilaktyka
W celu ochrony stawu należy pamiętać by:
- nie leżeć na chorym barku, a szczególnie nie spać z ramieniem pod głową,
- spać na odpowiednich poduszkach lub wałkach, wypełniając przestrzeń między potylicą a barkiem tak, aby kręgosłup szyjny miał punkt podparcia,
- nie obciążać barku podczas prac związanych z wysokim uniesieniem kończyn górnych –
Zespół bolesnego barku ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o schorzeniu )
Bark zamrożony - Leczenie
Leczenia ma na celu zatrzymanie postępu choroby, zlikwidowanie dolegliwości bólowych i poprawę ruchomości chorego barku. Leczenie, które może trwać nawet kilka miesięcy, musi nadzorować lekarz ortopeda. Jeśli nie zastosujemy leczenia albo będzie ono źle prowadzone może dojść do utrwalenia bólu barku i upośledzenia funkcji. Do wyleczenia samoistnego dochodzi często, jednak może to potrwać nawet do 2-3 lat.
Ze względu na to, że w przebiegu choroby można wyróżnić 3 okresy, leczenie powinno być dostosowane do każdego z nich. Obrazem pierwszej fazy choroby jest silny ból i szybko postępujący zanik ruchomości stawu. To etap postępującego sztywnienia. W tym okresie podaje się leki przeciwbólowe, stosuje zabiegi przeciwzapalne. Po kilku miesiącach ból może zelżeć albo nawet ustąpić, ale niestety ograniczenie nieruchomości stawu pozostanie. Jest to tak zwana faza zamrożenia, czyli największej sztywności. Podaje się wtedy preparaty steroidowe wstrzykiwane dostawowo i stosuje rozważną, nieagresywną rehabilitację, by stopniowo pogłębiać możliwą do osiągnięcia ruchomości kończyny. Podczas próby szybkiego ruchu „na siłę” może dojść nawet do złamania kości ramiennej lub rozdarcia torebki stawowej, która ulegnie zbliznowaceniu, co może jedynie nasilić problem i znacznie zmniejsza szanse na bezoperacyjne wyleczenie. Najważniejsza w leczeniu jest współpraca pacjent – lekarz – fizjoterapeuta… i cierpliwość. Ostatnią fazą jest „odmrażanie”, które samoistnie następuje najczęściej po około 12 -18 miesiącach.
Istnieją przypadki, w których faza silnych dolegliwości bólowych przedłuża się lub leczenie nieoperacyjne nie przynosi efektu i bark pozostaje nieruchomy, a każde ćwiczenie powoduje znaczny ból. Wtedy niezbędna może okazać się operacja – zabieg artroskopowy podczas, którego wykonuje się przecięcie torby stawowej. Dzięki temu przywraca się ruch stawu.
Pamiętajmy jednak, że po zabiegu niezbędne jest wdrożenie intensywnej i przemyślanej rehabilitacji, gdyż niezastosowanie właściwej fizjoterapii pooperacyjnej może doprowadzić do zniesienie efektów pracy ortopedy.
Bark zamrożony ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o schorzeniu )
Uszkodzenia Stożka Rotatorów - Leczenie
Częściowe uszkodzenia stożka rotatorów mogą być leczone zachowawczo – z zastosowaniem odpowiedniej fizjoterapii zmniejszającej dolegliwości bólowe, poprawiającej siłę mięśni i zakres ruchomości barku. Gdy leczenie nieoperacyjne okaże się nieskuteczne, a objawy są nasilone, należy rozważyć leczenie artroskopowe, które będzie polegało na odświeżeniu brzegów uszkodzenia tak, aby dać mu szansę na prawidłowe wygojenie lub na naprawie tego uszkodzenia poprzez ponowne zszycie ze sobą uszkodzonych części ścięgna. Decyzja zależy od wielkości uszkodzenia, jego kształtu i umiejscowienia.
Pełne uszkodzenie stożka rotatorów powodujące znaczną dysfunkcję i dolegliwości bólowe stawu leczy się operacyjnie – artroskopowo. Zabieg polega na uwolnieniu i dokładnym przytwierdzeniu oderwanego ścięgna w anatomicznej dla niego pozycji za pomocą specjalnych szwów i kotwic. Po zabiegu stosuje sie specjalny rodzaj unieruchomienia w stabilizatorach i rehabilitację. Niestety, gojenie i przyrastanie się oderwanego ścięgna do kości jest powolne i na podnoszenie przedmiotów i normalne używanie barku pozwalamy dopiero po około 6 miesiącach.
Artroskopia barku pozwala na dokładną ocenę i jednoczasowe leczenie innych patologii wewnątrzstawowych, które mogą towarzyszyć uszkodzeniom stożka rotatorów, takich jak uszkodzenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia czy konflikt podbarkowy, który mógł być bezpośrednią przyczyną zerwania mięśni stożka. W tej sytuacji wykonuje się tzw. akromioplastykę, którą możecie Państwo zobaczyć na końcu procedury przedstawionej na filmie.
Wapniejące zapalenie stożka rotatorów - Leczenie
Sposób postępowania w tego typu schorzeniu zależy tak na prawdę od nasilenia dolegliwości, zaufania i cierpliwości pacjenta. Choroba ma zdolność do samoograniczenia i stopniowego zmniejszenia bólu. Czasem może nastąpić nawet całkowity zanik złogów wapniowych. Doświadczenie wynikające z pobytu w renomowanych ośrodkach chirurgii barku jest całkowicie niespójne.
Zgodnie z naszą filozofią leczenie rozpoczynamy od leków przeciwbólowych, odciążenia i ochładzania stawu. Ze względu na to, że choroba ma charakter miejscowego zapalenia, chcąc doprowadzić do szybszego jej zakończenia nie podajemy typowych leków przeciwzapalnych, tylko preparaty zmniejszające ból w połączeniu z ostrożną fizykoterapią. Po kilku dniach, wraz ze zmniejszeniem dolegliwości, rozpoczynamy uruchamianie stawu i stopniowo zmniejszamy dawki podawanych leków. Najczęściej taki sposób leczenia jest wystarczający, choć w przypadku silnych dolegliwości bólowych, dużej powierzchni uszkodzonego ścięgna lub braku poprawy po postępowaniu zachowawczym, stosujemy leczenie artroskopowe. Zabieg polega na odnalezieniu zwapnienia w stożku rotatorów, jego dokładnej ewakuacji wraz z ostrożnym usunięciem fragmentów zniszczonego ścięgna. Leczenie artroskopowe, gdy zostanie wdrożone, daje na ogół szybkie i bardzo dobre efekty.
Wapniejące zapalenie stożka rotatorów ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o schorzeniu )
Zwichnięcie barku, niestabilność stawu ramiennego - Leczenie
Nie wolno lekceważyć żadnego zwichnięcia barku, a szczególnie takiego, które zdarza się po raz pierwszy. Należy je szybko nastawić (powinien zrobić to ortopeda), a następnie odpowiednio unieruchomić aż do momentu zagojenia tkanek. W ten sposób dajemy pacjentowi większe szanse na uniknięcie przewlekłych skutków przemieszczenia, czyli nawrotu zwichnięcia czy rozwoju niestabilności stawu ramiennego.
Jeśli dojdzie do nawrotu zwichnięcia lub bark zaczyna boleć w niektórych pozycjach i przy określonych ruchach, należy poważnie zastanowić się nad leczeniem ortopedycznym. Każde ponowne zwichnięcie pokazuje, że położenie obrąbka stawowego i stabilność więzadeł jest niewystarczająca. Ponadto każde kolejne zwichnięcie wywołuje i nasila zmiany wtórne, z których najgroźniejsze są uszkodzenia części kostnej panewki i powierzchni stawowej głowy kości ramiennej, czyli opisane wcześniej uszkodzenie Hill-Sachs’a. Uszkodzenia kostne powodują, że głowa kości ramiennej zwicha się coraz łatwiej i coraz częściej. Wielokrotne zwichnięcia całkowite i częściowe prowadzą do zmian zwyrodnieniowych i wczesnego zniszczenia stawu.
W zależności od wieku pacjenta, rodzaju niestabilności i budowy anatomicznej, próbujemy wzmacniać mięśnie stabilizujące i stymulować ich równowagę lub wykonujemy zabieg operacyjny. Najczęściej jest to zabieg artroskopowy polegający na powtórnym przymocowaniu obrąbka i oderwanych więzadeł do anatomicznego miejsca na panewce za pomocą specjalnych szwów i kotwic, prowadząc jednocześnie do „zmarszczenia” rozciągniętej torebki stawowej, która tworzy swego rodzaju „zderzak” nie pozwalający na ucieczkę głowy kości ramiennej do przodu.
W przypadkach, gdy po zwichnięciu znacznie uszkodzona jest kostna część panewki, zabieg powinien odtwarzać jej ubytek (operacja w/g Latarjet). Gdy istnieje duże złamanie wgnieceniowe głowy kości ramiennej (uszkodzenie Hill- Sachs) usytuowane tak, że zwiększa to ryzyko powtórnych zwichnięć, uzupełnia się zabieg artroskopowy o procedurę wszycia mięśnia podgrzebieniowego w miejsce złamania (procedura remplissage).
Operowana kończyna jest unieruchomiona i zabezpieczona stabilizatorem. Stopniowo wprowadza się rehabilitację. Na powrót do pełnej aktywności trzeba poczekać około 6, a nawet do 12 miesięcy.
Uszkodzenia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia i SLAP – Leczenie
Dolegliwości związane z zapaleniem ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia mają szansę ustąpić po zastosowaniu leków przeciwzapalnych i fizjoterapii. Trochę inaczej wygląda jednak leczenie częściowych uszkodzeń ścięgna bicepsa czy też uszkodzeń typu SLAP.
Częściowe uszkodzenia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia zwykle są bardzo bolesne. Często dochodzi także do uszkodzenia struktur stabilizujących to ścięgno w jego rynience- w rowku kości ramiennej. W takiej sytuacji ścięgno wysuwa się z rowka i piłuje ścięgna mięśni stożka rotatorów, prowadząc do dodatkowych uszkodzeń w stawie. Leczenie uszkodzenia głowy długiej bicepsa to leczenie zabiegowe. Podczas artroskopii barku wykonuje się jedną z dwóch procedur- tenotomię bicepsa (czyli samo przecięcie ścięgna tuż przy przyczepie do panewki) lub tenodezę bicepsa (czyli odcięcie ścięgna przy przyczepie do panewki i stworzenie mu nowego miejsca przyczepu na kości ramiennej za pomocą specjalnych kotwic). Wybór metody zależy od wielu czynników, ale przede wszystkim od wieku pacjenta i tego, czym się zajmuje. U osób młodych, osób ciężko pracujących fizycznie, bardzo aktywnych leczenie z wyboru stanowi tenodeza. Osoby starsze, nie zaangażowane w ciężką pracę fizyczną odniosą większe korzyści z przecięcia ścięgna, gdyż przynosi to szybką ulgę i wymaga mniej skomplikowanej rehabilitacji. Literatura donosi, że przecięcie ścięgna głowy długiej bicepsa tylko nieznacznie osłabia siłę zgięcia łokcia i supinacji przedramienia. Jednakże po tej procedurze można się spodziewać niewielkiego zniekształcenia ramienia, czyli wspomnianej wcześniej deformacji „Popeye’a”
Uszkodzenia typu SLAP to uszkodzenia górnej części obrąbka stawowego spowodowane nadmiernym pociąganiem przez ścięgno głowy długiej bicepsa. Istnieje wiele typów uszkodzeń i w zależności od tego podejmowane jest odpowiednie leczenie zabiegowe. W trakcie artroskopii ocenia się kształt i stopień uszkodzenia obrąbka i ścięgna bicepsa i w zależności od tego można wykonać wyłącznie tenotomię ścięgna głowy długiej bicepsa z oszczędnym opracowaniem uszkodzonych fragmentów obrąbka lub całkowitą naprawę obrąbka stawowego bez przecinania ścięgna bicepsa.
Niestabilność stawu barkowo- obojczykowego, zwyrodnienie stawu barkowo- obojczykowego – Leczenie
Uszkodzenia stawu barkowo- obojczykowego stopniowane są wg skali Rockwood i od tej charakterystyki zależy sposób leczenia. Uszkodzenia I i II stopnia leczy się zachowawczo- unieruchomienie plus odpowiednia rehabilitacja. Uszkodzenia IV- VI stopnia związane są ze znacznym przemieszczeniem obojczyka i wymagają leczenia operacyjnego. Najtrudniejsza jest zawsze decyzja w uszkodzeniach typu III. Ostatnie doniesienia sugerują, że w tego typu uszkodzeniach należy wstępnie próbować leczenia rehabilitacyjnego (to, co udało się w przypadku Kamila Glika przed Mistrzostwami Świata w piłce nożnej w 2018r.), a gdy pozostaje znaczna, przeszkadzająca w życiu niestabilność- potwierdzić ją w odpowiednio dobranych projekcjach RTG i leczyć operacyjnie.
Zdjęcia RTG zamieszczone poniżej ukazują niestabilność stawu barkowo-obojczykowego. Jak widać obojczyk jest znacznie uniesiony w stosunku do wyrostka barkowego. Wykorzystanie typowych implantów dostępnych w ortopedii, takich jak druty Kirschnera, śruby czy płyty nie przynosi dobrych efektów, gdyż prowadzi do unieruchomienia stawu. A jego pełna ruchomość jest niezbędna do właściwych ruchów całego barku. Co więc możemy zrobić?
Na zdjęciach przedstawiono dwie możliwości leczenia. Jedna z nich polega na przeniesieniu więzadła kruczo- barkowego w miejsce uszkodzonego więzadła kruczo- obojczykowego (zmodyfikowana procedura Weaver- Dunn – 1 strzałka zielona, lewy bark). Druga to rekonstrukcja więzadeł barkowo- obojczykowego i kruczo- obojczykowego za pomocą ścięgna mięśnia smukłego pobranego spod kolana (3 zielone strzałki, prawy bark).
W przypadku nasilonych zmian zwyrodnieniowych w stawie barkowo- obojczykowym wstępnym leczeniem może być iniekcja kortykosteroidów w szczelinę stawu i unikanie ciężkiej pracy fizycznej w pozycjach obciążających ten staw. Korzystna może być fizjoterapia połączona z fizykoterapią. Gdy jednak leczenie zachowawcze zawodzi, leczenie operacyjne w tym wypadku polega na wykonaniu tzw. operacji Mumforda, czyli częściowym usunięciu barkowego końca obojczyka podczas artroskopii.
Konrad Malinowski, Adrian Góralczyk