Kolano - Leczenie
Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego (MCL) - Leczenie
Izolowane lub towarzyszące niewielkim dodatkowym niestabilnościom uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego leczymy w unieruchomieniu, w którym stopniowo zwiększamy zakres ruchomości (stabilizator). Pomocne mogą być zabiegi fizjoterapeutyczne stymulujące gojenie takie jak laser czy pole magnetyczne. W ostrych uszkodzeniach, w których nie mamy zachowanej ciągłości więzadła (miękki „punkt końcowy”) czy w uszkodzeniach wielowięzadłowych dobre wyniki daje wczesna (do 14 dni) naprawa lub doszycie więzadła pobocznego piszczelowego do zerwanego przyczepu z użyciem kotwic. W przypadku niestabilności przewlekłych, powodujących dolegliwości bólowe czy uczucie „niepewności” kolana, powinno się wykonać operacje rekonstrukcyjną.
Szerokie przyczepy i duża złożoność budowy MCL powoduje, że w Artromedical stosujemy najczęściej anatomiczną dwupęczkowa rekonstrukcję sposobem małoinwazyjnym z użyciem ścięgien zginaczy (ścięgno mięśnia półścięgnistego). Operacji tej zawsze towarzyszy artroskopia kolana. Ze względu na częste dodatkowe rotacyjne niestabilności przednio – i tylno -przyśrodkowe przeprowadzenie pęczków dobierane jest indywidualnie. Izolowane niestabilności przewlekłe często nie powodują dolegliwości i są dobrze tolerowane przez organizm – nie są zatem wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Patrz – Postępowanie po rekonstrukcji więzadeł pobocznych.
Opracowana w Artromedical technika rekonstrukcji więzadła pobocznego przyśrodkowego została opublikowana w cenionym amerykańskim czasopiśmie Arthroscopy Techniques. Jeśli jesteście Państwo zainteresowani, jak przebiega taka operacja, zachęcamy do odwiedzenia zakładki „Publikacje naukowe” i przeczytanie pracy „Medial Collateral Ligament Reconstruction with Anteromedial Reinforcement for Medial and Anteromedial Rotatory Instability of the knee” lub kliknięcie w poniższy link:
https://www.arthroscopytechniques.org/article/S2212-6287(19)30066-0/fulltext
Uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego (MCL) ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o urazie )
Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) - Leczenie
Podczas uszkodzenia, więzadło krzyżowe przednie u dorosłych najczęściej odrywa się od swojego przyczepu udowego, co w części przypadków pozwala je doszyć do właściwego miejsca przyczepu. Warunkiem jest wykonanie zabiegu do około 10 dni po urazie, brak innych niestabilności i uszkodzenie bez jego rozwłóknienia. Zabieg taki przynosi w dużej części przypadków dobre wyniki, pozwala na zachowanie własnego, czyli najlepszego wiezadła i w razie niepowodzenia nie zamyka drogi do rekonstrukcji.
W przypadku późnego rozpoznania lub zniszczenia uszkodzonego więzadła może ono zostać zrekonstruowane. Organizm po urazie próbuje sam ograniczyć niestabilność tworząc blizny więzadła, które w części przypadków potrafią być na tyle wydolne, że pacjenci nie odczuwają niestabilności w codziennym życiu. Wybór leczenia zależy głównie od stopnia niestabilności, poziomu aktywności życiowej, wieku biologicznego, towarzyszących innych uszkodzeń kolana, a przede wszystkim- od oczekiwań chorego. Część osób nie uprawiających sportów „pivotujących” (wymagających skręcania kolana podczas zmiany prędkości i kierunku biegu) potrafi zaadaptować się do normalnego życia. Zawsze należy jednak brać pod uwagę fakt możliwości przedwczesnego „zużycia” kolana i rozwoju zmian zwyrodnieniowo – wytwórczych.
W przypadku potrzeby zabiegu rekonstrukcyjnego można go przeprowadzić na kilka sposobów, podstawą procedury jest jednak zawsze artroskopia kolana.
Pierwszą rzeczą, którą trzeba rozważyć, jest rodzaj materiału, z którego utworzymy przeszczep:
W większości przypadków staramy się używać przeszczepów naturalnych autogennych (z własnego ciała), a do dyspozycji mamy ścięgna mięśni zginaczy (hamstringi), więzadło rzepki i rozcięgno mięśnia czworogłowego. Donoszono o próbach rekonstrukcji ACL z użyciem autogennego ścięgna Achillesa, lecz ostatnio publikowane na ten temat prace wskazują na niszczący wpływ tego zabiegu na staw skokowy.
Wykorzystywana często i uważana wciąż za złoty standard 1/3 środkowa więzadła rzepki (BPTB) jest dobrym przeszczepem posiadającym dwa bloczki kostne, dającym pewne mocowanie w kości. Nie powinno się jednak wykorzystywać tego materiału u pacjentów z przeciążonym stawem rzepkowo – udowym, ponieważ więzadło po pobraniu najczęściej wytwarza bliznę, która je skraca. Pacjent po zabiegu musi być pod stałą opieką fizjoterapeuty. Ponadto często po tego typu zabiegu występują stałe dolegliwości z miejsca pobrania, pojawiające się szczególnie podczas klęczenia. Mimo wszystko jest to bardzo dobry materiał do operacji rewizyjnych (powtórnych).
Ścięgna mięśni zginaczy (ST- G) to wygodny i łatwy do uzyskania materiał na przeszczep więzadła krzyżowego przedniego, którego pozyskanie bardzo rzadko daje dolegliwości z miejsca pobrania. Ścięgna te są jednak dość podatne na rozciąganie, dlatego należy stosować je ostrożnie u sportowców chcących szybko wracać do treningów oraz u osób, u których istnieje podejrzenie, że nie „wytrzymają” czasu niezbędnego dla przebudowy i wygojenia przeszczepu. Ze względu na to, że ścięgna te dają bardzo ważną, dynamiczną stabilizację przyśrodkową, nie powinniśmy pobierać ich w przypadku współistniejącej niestabilności przyśrodkowej (MCL).
Rozcięgno mięśnia czworogłowego (QTB) to najmocniejszy możliwy przeszczep autogenny posiadający bloczek kostny. W przeciwieństwie do więzadła rzepki całkowicie wypełnia on kanały kostne. Zalecany jest szczególnie w urazach wielowięzadłowych. Niezbyt często wybierany przez ortopedów ze względu na trudniejsze pobieranie.
W szczególnych przypadkach możliwe jest użycie przeszczepu z banku tkanek allogenicznych. Najczęściej używamy ich w złożonych urazach wielowięzadłowych ze względu na brak wystarczającej ilości materiału własnego. Podnoszona wcześniej możliwość przenoszenia chorób w tego rodzaju tkance w chwili obecnej jest praktycznie wyeliminowana, jednak tkanka mrożona lub liofilizowana ma mniejszy potencjał do wygajania i przebudowy w organizmie.
W nielicznych sytuacjach, wymagających bardzo szybkiego powrotu do sportu wyczynowego, w przypadkach stabilizacji stawu już mocno „zużytego” lub kiedy organizm nie warunkuje wgojenia i przebudowy przeszczepu, a także gdy pacjent nie będzie w stanie zastosować się do wymaganej rehabilitacji, możemy zdecydować się na wybór więzadła syntetycznego. Zawsze musimy jednak brać pod uwagę fakt, że materiał taki nie wgaja się do kości ani nie przebudowuje. Ponadto w ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o tym, że wskutek działań obronnych naszego organizmu więzadło syntetyczne potrafi zniknąć, rozpuścić się.
W rekonstrukcji bardzo ważny jest wybór rodzaju przeszczepu, metody operacyjnej i rodzaju stabilizacji, lecz największe znaczenie ma prawidłowe umiejscowienie kanałów kostnych dla przeszczepu i zaopatrzenie wszystkich dodatkowych niestabilności. Według dostępnych publikacji wydaje się, że te dwa czynniki stanowią najczęstszy powód nawrotu niestabilności.
Prawidłowo wykonany zabieg rekonstrukcyjny daje ponad 90% szans na powrót do wcześniejszego stylu życia i aktywności, jednak zabieg rewizyjny to już tylko około 60%, dlatego warto zawsze zgłaszać się z tego typu problemami do specjalisty z dużym doświadczeniem.
Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o urazie )
Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego (PCL) - Leczenie
W przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego najtrudniejsza jest kwalifikacja… Co to znaczy?
Ze względu na znacznie mniejszą oczekiwaną efektywność zabiegu w porównaniu z rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego ( w naszym materiale około 70 – 80% wyników dobrych i bardzo dobrych) nie staramy się operować niestabilności tylnej mniejszej niż około 4 mm. W takich przypadkach staramy się doprowadzić za pomocą rehabilitacji do znacznej przewagi mięśnia czworogłowego (współdziałającego z PCL), a także nie dopuszczamy do przykurczu tylnej torebki i utrwalonego podwichnięcia piszczeli względem uda. W przypadku niestabilności większej, wielokierunkowej lub powodującej dolegliwości związane z niszczeniem stawu decydujemy się na zabieg operacyjny metodą artrosokopową, jako przeszczep wykorzystując własne mięśnie zginacze (półścięgnisty, smukły). Powrót do zdrowia jest dłuższy i trudniejszy niż po rekonstrukcji ACL – patrz postępowanie po rekonstrukcji PCL, wymaga spokojnej rehabilitacji i pełnej współpracy pacjenta z lekarzem i fizjoterapeutą. Badanie lekarskie i artroskopia kolana określa dokładnie rodzaj uszkodzenia PCL. W Artromedical wykonujemy najczęściej „dwupęczkową” rekonstrukcję PCL lub odtwarzamy tę cześć, która została uszkodzona.
Uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego (PCL) ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o urazie )
Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego (LCL) - Leczenie
W przypadku ostrych uszkodzeń więzadła pobocznego strzałkowego, szczególnie towarzyszących uszkodzeniom innych więzadeł, dobre wyniki w/g naszego doświadczenia przynosi pilna naprawa uszkodzonych struktur wraz (jeśli tego wymaga sytuacja) z ich wzmocnieniem. W takich przypadkach zawsze staramy się brać pod uwagę urazy mięśnia podkolanowego.
Przewlekłe niestabilności izolowane, niewielkiego stopnia lub nie dające objawów ( bardzo ważna jest oś kończyny) pozostawiamy pod obserwacją, ponieważ nie ma niestety mięśni dających znaczącą stabilizację boczną. Możemy również pomyśleć o wkładkach unoszących boczny brzeg stopy. Oczywiście bardzo ważne znaczenie ma praca nad sensomotoryką i równowagą mięśniową z doświadczonym w tego typu schorzeniach fizjoterapeutą.
Przewlekłe, objawowe niestabilności niestety powinno się leczyć metodami rekonstrukcji. Polegają one na odtworzeniu za pomocą przeszczepów samego więzadła pobocznego strzałkowego (np. zmodyfikowana metoda Larsona) bądź anatomicznym odtworzeniu wszystkich struktur bocznych i tylno- bocznych za pomocą anatomicznej rekonstrukcji w/g La Prade. Do tego typu zabiegów używamy najczęściej ścięgien zginaczy z własnego organizmu. Bardzo ważne jest leczenie współistniejących innych niestabilności, a postępowanie pooperacyjnewymaga ostrożnego prowadzenia i fizjoterapii ze względu na możliwość rozciągnięcia przeszczepów – patrz postępowanie po rekonstrukcji więzadeł pobocznych. Ze względu na fakt, że więzadło poboczne strzałkowe leży poza stawem, zabieg zawsze uzupełnia artroskopia kolana.
Uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego (LCL) ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o urazie )
Uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego – leczenie
Ogniskowe uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego stanowią miejsce początku wczesnych zmian zwyrodnieniowych, dlatego powinny być właściwie leczone. Wskazania do leczenia operacyjnego stanowią wszystkie uszkodzenia chrząstki, które mogą odpowiadać za dolegliwości zgłaszane przez pacjenta, a bezwzględnie uszkodzenia chrząstki III i IV stopnia.
Artroskopia kolana stwarza możliwość bardzo dokładnego diagnozowania i leczenia ogniskowych uszkodzeń chrząstki stawowej. Zabieg zawsze rozpoczyna się od dokładnego opracowania i usunięcia uszkodzonego fragmentu chrząstki tak, aby wkoło pozostała tylko zdrowa chrząstka z ostrym brzegiem. W zależności od wielkości ubytku i lokalizacji chrząstki możemy wykorzystać różne techniki:
- mikrozłamania – technika polegająca na wykonaniu dziurek w kości podchrzęstnej, z których w miejsce uszkodzenia wypływają komórki szpiku, w tym komórki macierzyste, których zadaniem jest odtworzenie chrząstki. Nie jest to jednak chrząstka szklista, taka jak w zdrowym stawie. Powstaje blizna z chrząstki włóknistej, która przykrywa uszkodzone miejsce zabezpieczając kość podchrzęstną przed drażnieniem i w ten sposób znosi dolegliwości bólowe. Mikrozłamania to najczęściej wykonywana procedura chrząstkowa. Podobny efekt może przynieść nawiercanie kości podchrzęstnej,
- przeszczepy kostno- chrzęstne – polegają na pobraniu walca zbudowanego z kości i chrząstki z miejsca nieobciążanego w stawie i przeniesieniu go w miejsce chore, oczywiście po uprzednim odpowiednim przygotowaniu i opracowaniu uszkodzonej okolicy,
- wykorzystanie techniki mikrozłamań z pokryciem ubytku chrząstki specjalnymi materiałami, tzw. biożelami, preparatami chrząstko-zastępczymi,
- w przypadku rozległych ubytków chrzęstnych można pokusić się o przykrycie ubytku membraną kolagenową i umieszczenie pod nią odpowiednio pobranych i przygotowanych komórek szpiku kostnego. W tym przypadku może zaistnieć konieczność wykonania zabiegu metodą otwartą mało- inwazyjną.
Uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o urazie )
Boczne przyparcia rzepki – leczenie
Zespół bocznego przyparcia rzepki jest wypadkową wielu zaburzeń czynnościowych i ze względu na to pierwszym rzutem w leczeniu jest odpowiednia rehabilitacja. Doświadczony fizjoterapeuta zdiagnozuje, co u danego pacjenta stanowi główny problem i pomoże go rozwiązać. Rehabilitacja będzie opierać się między innymi na rozluźnieniu bocznych struktur kolana (pasmo – biodrowo piszczelowe), odbudowie równowagi mięśnia czworogłowego i odzyskaniu prawidłowej aktywacji mięśnia obszernego przyśrodkowego, wzmocnieniu mięśni pośladkowych itp. Aby dolegliwości ustąpiły, niezbędna jest doskonała współpraca pacjenta z terapeutą.
Jeśli jednak dolegliwości nie ustąpią po dobrze zaplanowanej i sumiennie przeprowadzonej rehabilitacji, niezbędne może okazać się leczenie zabiegowe. Podczas artroskopii kolana ocenia się tor ruchu rzepki i gdy jest on nieprawidłowy, należy wprowadzić rzepkę z powrotem na właściwe miejsce, czyli w bloczek kości udowej. W tym celu należy uwolnić przykurczone struktury znajdujące się bocznie od rzepki.
Boczne przyparcie rzepki ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o schorzeniu )
Zespół fałdu przyśrodkowego – leczenie
W przypadku dolegliwości, które pojawiły się niedawno, po urazie czy uderzeniu w kolano, problemem prawdopodobnie jest obrzęk i zapalenie fałdu przyśrodkowego. W tej sytuacji pomocna może być rehabilitacja nakierowana na wytłumienie stanu zapalnego, w tym różne metody fizykoterapeutyczne. Przed udaniem się do lekarza pacjent może również sam spróbować zmniejszyć stan zapalny i obrzęk fałdu poprzez stosowanie okładów z lodu i maści przeciwzapalnych. Dość charakterystyczny jest w tych przypadkach siniak znajdujący się po przyśrodkowej stronie rzepki.
Gdy dolegliwości trwają długo, fałd przyśrodkowy błony maziowej prawdopodobnie pozostał przerośnięty i zakleszcza się między rzepkę i kość udową, powodując objawy. Zapalenie może pojawiać się wskutek jego drażnienia, lecz znacznie częściej ulega on stwardnieniu i to właśnie to stanowi główny problem. W tej sytuacji rozwiązaniem jest artroskopowe usunięcie fałdu przyśrodkowego. Pod warunkiem, że w stawie nie ma innych uszkodzeń, zabieg jest dość krótki, szybko przynosi ustąpienie dolegliwości bólowych i jest obarczony niewielkim ryzykiem powikłań.
Zwichnięcie rzepki – leczenie
Ostre, pierwszorazowe zwichnięcie rzepki powinno być leczone poprzez unieruchomienie kolana w ortezie w wyproście tak, aby zapewnić uszkodzonym strukturom przyśrodkowym rzepki spokój i umożliwić prawidłowe wygojenie. Następnie należy wdrożyć rehabilitację, która pozwoli na odbudowę balansu mięśniowego i przywróci bezbólową, pełną ruchomość kolana. Zabieg operacyjny- artroskopia- może być konieczny, gdy wskutek zwichnięcia rzepki doszło do złamania chrzęstno- kostnego bocznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej, a uszkodzony fragment wydzielił się do stawu.
W przypadku ostrego, powtórnego zwichnięcia można rozważyć pilną naprawę struktur przyśrodkowych poprzez ich napięcie i doszycie do rzepki.
Jeżeli struktury stabilizujące rzepkę od przyśrodka nie wygoją się prawidłowo, może dojść do rozwoju niestabilności rzepki, czyli do nawrotowych zwichnięć rzepki. Wtedy konieczny jest zabieg rekonstrukcyjny, polegający na odtworzeniu ciągłości więzadła rzepkowo- udowego przyśrodkowego (MPFL) za pomocą autogennego przeszczepu ze ścięgna mięśnia smukłego. Czasami wykorzystuje się też przeszczep allogeniczny z powięzi szerokiej.
Niektóre osoby są szczególnie narażone na nawrotowe zwichnięcia rzepki ze względu na zaburzenia kostne. Dokładne przeanalizowanie problemu pacjenta, badanie fizykalne i badania obrazowe pozwolą podjąć decyzję, czy u danego pacjenta nie należy wykonać procedur kostnych, które mogą polegać na medializacji (przesunięciu do środka) guzowatości kości piszczelowej lub odtworzeniu właściwego kształtu stawu rzepkowo- udowego (trochleaplastyka).
Zwichnięcie rzepki i niestabilność rzepki ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o urazie )
Zespoły przeciążeniowe kolan (kolano skoczka, kolano biegacza) – leczenie
Zespoły przeciążeniowe kolan spowodowane są sumującymi się mikrourazami i jak sama nazwa mówi- przeciążeniami stawów kolanowych. Bardzo często wynikają z różnych drobnych zaburzeń anatomicznych i czynnościowych, które ujawniają się w postaci dolegliwości bólowych w wyniku znacznego obciążania kolan podczas uprawiania sportu czy intensywnej pracy fizycznej. Leczenie zespołów przeciążeniowych zawsze rozpoczyna się od fizjoterapii, której celem jest zmniejszenie dolegliwości, zdiagnozowanie i poprawienie wspomnianych drobnych zaburzeń, a także przygotowanie stawów do niebolesnego podejmowania kolejnych wysiłków. Pomocne mogą być metody fizykoterapeutyczne, w tym terapia falą uderzeniową w przypadku kolana skoczka. Ponadto miejsca bolesne można ostrzyknąć różnymi preparatami, w tym np. osoczem bogatopłytkowym, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe, poprawić potencjał gojenia i umożliwić prawidłową rehabilitację.
Konrad Malinowski, Adrian Góralczyk