Bark - Schorzenia i urazy

Ból barku to problem, z którym pacjenci najczęściej zgłaszają się do ortopedy. Może on skutecznie utrudnić normalne funkcjonowanie i wykonywanie nawet najprostszych czynności.

Bark zbudowany jest z kilku ściśle współpracujących ze sobą elementów: stawu mostkowo-obojczykowego, stawu barkowo-obojczykowego, stawu łopatkowo-ramiennego, przestrzeni podbarkowej i przestrzeni łopatkowo-żebrowej. Wystarczy, że nieprawidłowo działa tylko jeden z nich i cały bark zaczyna szwankować. Najczęstsze patologie to:

• konflikt podbarkowy,            
• bark zamrożony,
• uszkodzenia stożka rotatorów,
• niestabilność stawu ramiennego,
• uszkodzenia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia,
• zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego,
• zmiany zwyrodnieniowe stawu łopatkowo-ramiennego,
• łopatka strzelająca.

Przyczyn dolegliwości bólowych barku jest wiele. Od upadków, urazów i przeciążeń w wyniku uprawiania sportu, również amatorskiego, poprzez nagłe dźwignięcie ciężkiego przedmiotu albo długotrwały bezruch, aż do nieprawidłowej postawy ciała i siedzącego trybu życia, które osłabiają mięśnie obręczy barkowej. Zmiany chorobowe barku spowodowane są również osłabieniem układu odpornościowego wywołanym np. długim i silnym stresem, stanem zapalnym, przeziębieniem, wychłodzeniem całego organizmu lub tylko barku i ramienia oraz nie do końca wyleczoną infekcją.

Bark doskwiera również kierowcom, którzy podczas jazdy trzymają rękę tuż przy otwartym oknie samochodu, osobom narażonym na przeciągi, długo siedzącym przy oknie albo, gdy szybko zmieniamy temperaturę otoczenia.

Zespół bolesnego barku

W swoim przebiegu zespół bolesnego barku ma trzy stadia. Zaczyna się od zapalenia kaletki maziowej, a ból pojawia się po przeciążeniu barku. Potem dochodzi do zapalenia torebki stawowej i ścięgien, a następnie uszkodzenia tzw. rotatorów i ścięgna głowy mięśnia dwugłowego ramienia. Odczuwamy wtedy ciągły ból, a jego nasilenie jest tak duże, że uniemożliwia sen, podnoszenie ręki czy jej ruch rotacyjny.

Przyczyną bólu jest przede wszystkim zapalenie ścięgien, a ale także zapalenie stawów i kaletek oraz urazy i złamania.

Chory na zespół bolesnego barku nie może w ogóle albo w pełni wykonywać ruchów biernych i czynnych, a kończyny są znacznie osłabione.

Dolegliwości podobne do zespołu bolesnego barku daje także zwyrodnienie odcinka szyjnego kręgosłupa oraz choroby serca, dlatego ważne jest dokładne rozpoznanie. Podstawą diagnozy jest wywiad z chorym, dokładne obejrzenie barku przez lekarza, zdjęcia RTG kręgosłupa szyjnego i chorego barku, często badanie USG i MRI.

Leczenie zespołu bolesnego barku ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu schorzenia )

Bark zamrożony (Frozen shoulder)

Nazwa „zamrożony bark” nie oznacza, że pacjent przebywał długo na mrozie i zamarzły mu ramiona albo że jest leczony za pomocą niskich temperatur. To nazwa choroby polegającej na obkurczeniu torebki stawowej stawu ramiennego. Dlatego często używa się nazwy obkurczające zapalenie torebki stawowej, po łacinie capsulitis adhesiva (dokładnie: Capsulitis adhesiva articulationis humero-scapularis).

Takie obkurczenie torebki przebiega z jej znacznym pogrubieniem, co powoduje zmniejszenie objętości stawu ramienno – łopatkowego i duże ograniczenie jego ruchu. To ograniczenie może być praktycznie całkowite.

Przyczyny

Tak naprawdę przyczyna schorzenia nie jest jeszcze znana. Wystąpić może u każdego, ale najbardziej narażone są kobiety w wieku 40-60 lat i młodzi ludzie intensywnie uprawiający sport. Może być następstwem drobnego urazu i kontuzji. Doprowadzić do niej może zapalenie ścięgna lub kaletki okolicy barku. Nietypową, ale również częstą przyczyną „zamrożenia” barku są ciężkie przeżycia psychiczne.

Zachorowaniu sprzyjają cukrzyca, choroby naczyń obwodowych, choroby tarczycy, słaba kondycja fizyczna i siedzący tryb życia. Nie wolno także lekceważyć nawet niewielkich urazów barku, czy zaniedbywać zaleconego leczenia stanów zapalnych kaletek i ścięgien okolicy barku. Niestety, na powstanie choroby ma wpływ także unieruchomienie stawu z innych przyczyn. Tutaj mechanizm jest prosty. Jeśli stawu nie używamy przez 7-10 dni to powstają zrosty torebki stawowej, które dodatkowo pogłębiają istniejące już ograniczenie ruchomości. W ciągu kilku tygodni zrosty torebki są na tyle duże, że ruchy w stawie zostają całkowicie zablokowane.

Objawy

Obraz choroby w skrócie można opisać tak: to schorzenie stawu ramiennego z nasilającym się bólem i postępującym zesztywnieniem stawu. Poza torebką stawową stanem chorobowym mogą być objęte ścięgna okolicy barku, kaletki maziowe, mięśnie, naczynia krwionośne i nerwy.

• nasilające się ból barku od lekkiego do trudnego do wytrzymania,
• znaczne ograniczenie ruchów (najpierw rotacji zewnętrznej i odwiedzenia),
• sztywność barku, odczuwana nawet przy braku aktywności fizycznej i w czasie snu,
• każdy ruch chorego barku znacznie zwiększa jego ból,
• poczucie tarcia lub trzeszczenie podczas ruchów barku,
• bóle ramienia lub szyi.

Bark zamrożony – leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu schorzenia )

Uszkodzenie stożka rotatorów

Stożek, czyli pierścień rotatorów składa się ze ścięgien mięśni podłopatkowego, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego. Otaczają one głowę kości ramiennej opłaszczając ją. Ich zadania to ruchy rotacji zewnętrznej i wewnętrznej ramienia oraz właściwa kontrola odwodzenia kończyny – mięśnie stożka rotatorów utrzymują głowę kości ramiennej przy panewce podczas ruchu. Jest to bardzo ważne, ponieważ silny mięsień naramienny ciągnie z dużą siłą ramię do góry, powodując konflikt pomiędzy głową kości ramiennej, a wyrostkiem barkowym łopatki. Uszkodzenie mięśni stożka i utrata tej funkcji powoduje, że podczas ruchu głowa kości ramiennej opiera się o wyrostek barkowy i uniemożliwia uniesienie i odwiedzenie kończyny górnej.

Przyczyną uszkodzenia stożka rotatorów jest najczęściej trwające dłuższy czas tarcie ścięgien o wyrostek barkowy łopatki, nazywane konfliktem podbarkowym. Taki mechaniczny ucisk na ścięgna, wraz z towarzyszącym mu procesem zapalnym, powodują przetarcie się ścięgna, czyli zerwanie mięśnia stożka rotatorów. Często dzieje się to w wyniku urazu, prac wymagających unoszenia ramion, licznych powtarzanych mikrourazów czy odmian anatomicznych wyrostka barkowego. Jeśli zerwanie stożka jest niepełne, czyli przetarcie nie nastąpiło do końca nazywa, się ono częściowym uszkodzeniem ścięgna.

Objawy

Podstawowym objawem uszkodzenia stożka rotatorów są silne bóle, często występujące w nocy i uniemożliwiające normalny sen. Znacznie ograniczona jest również funkcja, czyli możliwość ruchu w stawie. W zależności od tego, który mięsień został uszkodzony, taki ruch zostanie osłabiony lub całkowicie utracony:

• uszkodzenie mięśnia podłopatkowego - osłabienie lub utrata rotacji wewnętrznej ramienia (trudności z umyciem pleców, zapięciem biustonosza)
• uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego - osłabienie lub utrata odwiedzenia ramienia (trudności z uniesieniem kończyny do boku)
• uszkodzenie mięśnia podgrzebieniowego i obłego mniejszego - osłabienie lub utrata rotacji zewnętrznej (trudności z umyciem głowy, rzuceniem piłką)

Może wystąpić także przeskakiwanie w stawie i zanik mięśni wokół barku. Oczywiście może dojść do uszkodzenia więcej niż jednego mięśnia, choć w większości przypadków dotyczy to ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, co stosunkowo łatwo poznać po kłopotach z odwodzeniem (uniesieniem do boku) kończyny.

Diagnozę stawia się na podstawie dokładnego badania lekarskiego oraz badań obrazowych. Bardzo pomocne jest USG barku, które pozwala w sposób dynamiczny ocenić funkcję poszczególnych mięśni stożka rotatorów. Wygląd mięśni i ciągłość ścięgien bardzo dobrze obrazuje również rezonans magnetyczny.

Uszkodzenia stożka rotatorów – leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Wapniejące zapalenie stożka rotatorów

Przy chorobach dotyczących okolicy podbarkowej warto również wspomnieć o zwapnieniach ścięgien stożka (najczęściej ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego).Nazwa angielska to „calcific tendinitis”. Zwapnienia w mięśniu nadgrzebieniowym wywołują znaczne dolegliwości bólowe. Ich przyczyna nie jest dokładnie poznana. Choroba polega na odkładaniu lub zamianie uszkodzonego ścięgna na substancję zawierającą bardzo dużą ilość wapnia. Dolegliwości pojawiają się nagle, są bardzo silne i w krótkim czasie powodują ograniczenie ruchomości barku.

Rozpoznanie najczęściej można postawić na podstawie badania lekarskiego i rutynowego badania RTG, w którym doskonale widać wszelkie uwapnione struktury. W przypadkach wątpliwych warto uzupełnić diagnozę o inne badania obrazowe (MRI, CT).

Wapniejące zapalenie stożka rotatorów – leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu schorzenia )

Zwichnięcie barku, niestabilność stawu ramiennego

Jedna trzecia wszystkich urazów, które dotykają stawu ramiennego to zwichnięcia. Właściwie zwichnięcia stawu ramiennego to najczęstsze zwichnięcia w ludzkim organizmie. Wszystko dlatego, że możliwość ruchów barku i ich zakres są ogromne, lecz dzieje się to kosztem stabilności. Schorzenie to dotyka prawie 2 proc. populacji i pięciokrotnie częściej spotyka mężczyzn niż kobiety. Zwykle do zwichnięcia barku dochodzi u młodych dorosłych podczas uprawiania sportu.

Zwichnięcie to nic innego niż utrata kontaktu powierzchni stawowych – głowa kości ramiennej, najczęściej pod wpływem urazu, wysuwa się/ ucieka poza panewkę łopatki. Taki stan rzeczy powoduje poważne uszkodzenia stawu, które nawet w 70 % prowadzą do rozwoju niestabilności i nawrotowego zwichnięcia stawu (powtórnego „wyskakiwania”).

Jeśli zwichnięcie dotyka osób młodych to najczęściej wiąże się z równoczesnym oderwaniem obrąbka stawowego („uszczelki” pogłębiającej panewkę), czasem z uszkodzeniem kostnej części panewki. Możliwe jest także złamanie wgnieceniowe głowy kości ramiennej o brzeg panewki (złamanie Hill-Sachsa). Zawsze uszkodzeniu ulegają torebka stawowa i więzadła stabilizujące bark od przodu i dołu. Oderwanie obrąbka stawowego w tej samej części nazywane jest uszkodzeniem Bankarta. U osób starszych zwichnięciu często towarzyszy uszkodzenie stożka rotatorów.

Objawy zwichnięcia to zniekształcenie okolicy barku, przymusowe ustawienie kończyny (brak możliwości ruchu) i silny ból. Diagnostyka powinna obejmować wnikliwe badanie lekarskie poparte RTG w 2 - 3 projekcjach. W przypadku kolejnych zwichnięć lub długo trwających dolegliwości po urazie diagnostykę powinno się uzupełnić o rezonans magnetyczny i tomografię komputerową.

Leczenie niestabilności barku ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Uszkodzenia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, uszkodzenie SLAP

Mięsień dwugłowy ramienia posiada przyczepy początkowe właśnie w okolicy barku. Głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia przyczepia się do guzka nadpanewkowego tuż nad górną częścią obrąbka stawowego bądź jest z nim połączona. Głowa krótka przyczepia się do wyrostka kruczego łopatki.

Uszkodzenia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia są częstą przyczyną dolegliwości bólowych barku. W wyniku urazu lub powtarzanych mikrourazów może dojść do zapalenia ścięgna, częściowego naderwania z oderwaniem górnej części obrąbka stawowego (uszkodzenie typu SLAP) lub całkowitego zerwania ścięgna. W momencie całkowitego zerwania ścięgna pacjent odczuwa trzask, a następnie dolegliwości bólowe ustępują. U niektórych pojawia się wtedy tzw. deformacja „Popeya”, gdyż ramię zaokrągla się i wygląda jak u popularnego bohatera bajek, fana szpinaku.

Uszkodzenia typu SLAP (superior labrum anterior- to - posterior tear) związane są z podstępnymi dolegliwościami bólowymi w głębi stawu. Najczęściej występują u osób intensywnie uprawiających sport wymagający unoszenia kończyny górnej- siatkówka, tenis, baseball, ale także po upadkach. Typowo w stawie mogą pojawić się trzeszczenia, klikania i poczucie przeskakiwania.

Choć dokładne badanie lekarskie i badania dodatkowe, takie jak USG i rezonans magnetyczny, pozwalają na postawienie diagnozy uszkodzenia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, w przypadku uszkodzenia typu SLAP sprawa nie jest aż tak prosta. Najdokładniejszym narzędziem diagnostycznym i leczniczym jest w tym przypadku artroskopia barku.

Leczenie uszkodzeń bicepsa ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Niestabilność stawu barkowo- obojczykowego, zwyrodnienie stawu barkowo- obojczykowego

Staw barkowo- obojczykowy to połączenie między obojczykiem a wyrostkiem barkowym łopatki. Tak naprawdę staw ten stanowi ważne połączenie kończyny górnej z tułowiem. Szczególnie nie lubi on pozycji, w której niesiemy coś przed sobą z wyciągniętymi i wyprostowanymi kończynami górnymi.

Wskutek urazu, najczęściej upadku bezpośrednio na okolicę barku, może dojść do uszkodzenia więzadeł stabilizujących ten staw: więzadeł barkowo- obojczykowych i kruczo- obojczykowych. Dochodzi wtedy do uniesienia obojczyka, który podczas badania fizykalnego polegającego na jego ucisku zachowuje się jak klawisz fortepianu. W zależności od stopnia przemieszczenia obojczyka oraz ilości uszkodzonych więzadeł stworzono klasyfikację pomagającą podjąć decyzję o sposobie leczenia. A świeże uszkodzenia leczyć można rehabilitacyjnie bądź odtwarzając uszkodzone więzadła podczas operacji.

U osób ciężko pracujących fizycznie, a także uprawiających sport (siatkówka, koszykówka, tenis) często pojawiają się nasilone zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo- obojczykowego. Charakterystyczny jest powierzchowny ból zlokalizowany w miejscu połączenia obojczyka z wyrostkiem barkowym, który pacjent jest w stanie dokładnie pokazać palcem. Ponadto próby obciążania stawu we wspomnianej wcześniej, nielubianej przez ten staw pozycji, nasila dolegliwości bólowe. Przerośnięty i zdeformowany staw może także uciskać przebiegające poniżej ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego prowadząc do jego przetarcia.

W diagnostyce patologii stawu barkowo- obojczykowego, poza dokładnym badaniem lekarskim, ważne są odpowiednio dobrane projekcje RTG. W wątpliwych przypadkach pomocne może być badanie rezonansem magnetycznym bądź badanie USG.

Staw barkowo- obojczykowy - leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Konrad Malinowski, Adrian Góralczyk